Moderne MS-behandling
Ti år etter innføringen av det første beta-interferonet mot MS er en rekke nye medikamenter under utprøving. MS-nevrologer ved Ullevål og Rikshospitalet beskriver her viktige elementer i moderne MS-behandling.
01.04.2008 12:17 - Olav Førde, MS-forbundet
Artikkelen er skrevet av Hanne F. Harbo (Ullevål) Trygve Holmøy (Rikshospitalet) og Elisabeth Gulowsen Celius (Ullevål).
Det er i år 10 års-jubileum for immunmodulerende behandling av MS i Norge. Interferon innledet en ny æra, fordi man endelig hadde behandling å tilby noen pasientgrupper. Myndighetene innvilget midler til MS-medikamenter over trygdebudsjettet. Dette har kommet mange MS-pasienter til gode, selv om behandlingen dessverre kun har vist effekt ved attakkvis MS. En rekke nye og lovende MS-medikamenter er nå under utprøving, og et nytt monoklonalt antistoff (Tysabri®) er allerede tatt i bruk. Det er likevel viktig å huske at symptomatisk behandling av de ulike plagene som MS forårsaker fortsatt er avgjørende for bedret hverdag for de fleste MS-pasienter.
En forutsetning for moderne MS-behandling er at pasientene får regelmessig oppfølging. Ved Ullevål universitetssykehus tilbyr vi rutinemessig kontroll en gang årlig ved Nevrologisk poliklinikk, oftere dersom det er behov. Vi har også åpen telefon til sykepleier ved poliklinikken, som kan svare på spørsmål. Vi har informasjonskurs for pasienter som nylig har fått MS-diagnosen (to timer ganger fire), dette ledes av nevrolog, sosionom, fysioterapeut og sykepleier som alle har spesiell kunnskap om og erfaring med MS.
Behandling av symptomer
Ved nevrologisk poliklinikk forsøker vi å kartlegge den enkelte MS-pasients viktigste symptomer, og "skreddersy" behandling av disse plagene. Utprøvning av aktuelle symptom-dempende medikamenter drøftes, og vi diskuterer treningsopplegg og tilrettelegging i arbeid og fritid. Ved MS-attakker (anfall, schub) som medførerer funksjonssvekkelse, bør kortisonkur overveies. Slike kurer vil kunne bremse videre utvikling av MS-attakket og forkorte varigheten av symptomene, men endrer sannsynligvis ikke utfallet på sikt.
Interferoner og glatirameracetat
I de 10 årene som er gått siden Betaferon® (interferon beta-1b) ble godkjent som det første medikamentet mot MS i Norge, er ytterligere tre medikamenter godkjent; Avonex® (interferon beta-1a), Rebif® (interferon beta-1a) og Copaxone® (glatirameracetat). Disse medikamentene settes i muskulaturen eller under huden, og pasientene lærer selv å sette sprøytene regelmessig. Medikamentene koster drøyt 100 000 kroner årlig. Indikasjonen er at pasienten har attakkvis MS (såkalt relapsing-remitting MS) med flere enn to attakker de siste to-tre årene. Det ser ut til at de fire ulike midlene som er tilgjengelige har noenlunde lik effekt, og at medikamentene forebygger ca 1/3 av attakkene. En internasjonal studie som sammenlignet effekten av betainterferon og glatirameracetat ble nylig presentert på den årlige Europeiske MS-kongressen ECTRIMS, og viste ingen forskjell av betydning i effekt. Hvordan behandlingen påvirker MS-forløpet på lang sikt er fortsatt uklart, men studier har vist at pasienter som har fått behandling med interferon eller glatirameracetat, har mindre grad av forandringer ved MR-undersøkelser av sentralnervesystemet. En del pasienter opplever dessverre ubehagelige bivirkninger ved oppstarten av behandlingen, og dette kan lede til skifte av medikament eller behandlingsstopp. Under pågående behandling bør blodprøver kontrolleres jevnlig, og unge kvinner må bruke prevensjon.
Antistoffer ødelegger
En del pasienter som behandles med interferon utvikler såkalte antistoffer mot medikamentet. Disse antistoffene ødelegger virkningen av medikamentet. Det anbefales derfor blodprøve for å påvise antistoffer mot medikamentet om lag 12 måneder etter behandlingsstart, eventuelt også etter 24 måneder. Det er imidlertid fortsatt noe usikkerhet knyttet til betydningen av lave mengder antistoffer, og avslutning eller bytte av behandling må alltid vurderes nøye. Ved behandling med glatirameracetat (Copaxone®) har ikke antistoffer mot medikamentet noen negativ virkning på behandlingseffekten, og dette måles derfor ikke.
Behandling bør starte raskt
Valg av medikament bør skje i samarbeid mellom pasient og nevrolog. Valget vil være påvirket av den informasjon som til enhver tid forligger om medikamentene, den enkeltes erfaring og ofte også om det pågår studier av medikamenter ved den enkelte nevrologiske avdeling. Den senere tid er det kommet forskningsresultater som tyder på at anfallsforebyggende behandlingen bør starte raskt etter at sykdommen har inntrådt, fordi det er i denne fasen effekten av å modulere immunsystemet synes å være størst. Ofte bruker man i dag MR-undersøkelser til å studere betennelsesforandringene i nervesystemet. Dersom MR-bildene viser mye betennelse, kan det være grunn til å begynne med sprøytebehandling selv om pasienten bare har hatt ett sykdomsattakk. I Norge - og for så vidt ellers i verden- har det vært relativt stor enighet om de viktigste retningslinjene for denne type behandling, men hvert enkelt tilfelle må vurderes individuelt. De norske retningslinjene er nå under oppdatering med bidrag av fagfolk fra hele landet.
Tysabri - en ny type MS-medisin
Monoklonale antistoffer er en gruppe medikamenter som har hatt stor betydning i behandling av kreft og revmatiske sykdommer, og som nå er på full fart inn i MS-behandlingen. Disse medikamentene er "målstyrte", og binder seg til bestemte molekyler i kroppen på en svært presis måte. Sommeren 2006 ble Natalizumab (Tysabri®) godkjent for bruk i Norge ved aggressiv attakkvis MS hos personer som har sykdomsangrep selv om de bruker interferoner eller glatirameracatet. Behandlingen gis intravenøst på sykehus en gang i måneden. Effekten av Tysabri er foreløpig ikke sammenlignet med annen MS-behandling i direkte studier, men indirekte sammeligning tyder på at medikamentet er mer effektivt enn betainterferon og glatirameracetat. Behandlingen er vist å øke pasientene livskvalitet.
Må slåss om ressurser
Ved Ullevål universitetssykehus kom vi raskt i gang med denne behandlingen, til tross for at dette har medført store ekstrautgifter i medisiner for avdelingen. (Ett års behandling koster drøyt 200 000 kroner i rene medikamentomkostninger). Vi mener det er medisinske og ikke økonomiske overveielser som skal avgjøre hvilken behandling våre pasienter skal tilbys, men samfunnet må stille med nødvendige ressurser til finansieringen av behandlingen. Det anerkjente britiske Institute of Clinical Excellence (NICE) kom nylig fram til at behandling med Tysabri® er fornuftig bruk av helsevesenets ressurser. Vi synes det er betenkelig at striden rundt finasieringen av Tysabri® har ført til at utgiftene til MS-medikamenter nå skal dekkes av helseforetakene. Dette kan lett føre til at MS-pasienter og deres nevrologer må slåss om ressurser med andre pasientgrupper; det kan bli en uverdig kamp med uforutsette uheldige konsekvenser.
Alvorlig bivirkning
Grunnen til at Tysabri® bør forbeholdes pasientene med svært aktiv MS, og at det foreløpig sjelden er aktuelt som førstevalg, er risikoen for en svært alvorlig bivirkning, såkalt progressiv multifokal leukoencefalopati (PML). PML skyldes en sjelden virusinfeksjon i hjernen som kan være dødelig, og vi har ingen effektiv behandling mot den. Ut fra at tre pasienter fikk denne bivirkningen i løpet av utprøvningen av Tysabri®, ble det regnet ut at risikoen for PML var om lag en promille (1/1000) per år. Nyere erfaring kan tyde på at risikoen for PML ikke er så stor, men dette er ikke avklart. Om lag fem prosent utvikler antistoffer mot medikamentet, og det er sannsynlig at disse kan ødelegge effekten. Vår erfaring med bruk av Tysabri er så langt god, men enkelte har fortsatt å ha hyppige attakker til tross for behandling med Tysabri. Det må da tas blodprøve for å påvise om pasientene har dannet antistoffer mot medisinen. Vi har også måttet avbryte en behandling på grunn av utvikling av allergi.
Lovende nye medisiner
Flere andre monoklonale antistoffer (rituximab, daclizumab og alemtuzumab) er under utprøving ved MS. Blant annet sammenlignes nå interferon-behandling (sprøyter som settes selv) med alemtuzumab. Alemtuzumab (MabCampath®) er en svært lovende MS-behandling som allerede brukes mot blodkreft, men det er påvist alvorlige bivirkninger i utprøvingsfasen (alvorlige blødninger og stoffskiftesykdom). Det vil gå flere år får vi får resultater fra store studier som kan gi klart svar på hvilken plass alemtuzumab bør få i MS-behandlingen, men det startes nå såkalte fase III studier som vil kunne avklare dette. Også andre typer nye medisiner kan i dag tilbys som ledd i vitenskapelige studier. Enkelte av disse medikamentene, slik som fingolimod, teriflunomide og cladribine, har den fordelen at de kan taes som piller i stedet for sprøyter. Disse medikamentene testes også i fase III-studier, og resultatene vil forhåpentlig være klare i løpet av et par år. Det er derfor mulig at vi får flere nye og forhåpentlig effektive medikamenter om få år. Vi må imidlertid ikke selge skinnet før bjørnen er skutt; erfaringen viser at bare en liten andel av preparater som er lovende i innledende studier holder mål i fase III-studier og blir godkjent av helsemyndighetene.
Cellegift
Pasienter som i starten har hatt attakkvis MS, men som deretter får jevn forverring (såkalt sekundær progresjon) over relativt kort tid, kan bli tilbudt cellegift-behandling med Mitoxantron (Novantrone®). I likhet med flere monoklonale antistoffer er Novantrone® også brukt ved ulike kreftformer. Medisinen er registrert til bruk mot MS av amerikanske helsemyndigheter, men er ikke registrert for bruk ved MS i Europa. Novantraone i moderate doser synes å bremse utviklingen av MS over flere år. Novantrone® gis intravenøst en til tre ganger per måned i 2-3 år. Deretter må behandlingen avsluttes på grunn av risikoen for alvorlige bivirkninger i form av hjertepåvirkning. Behandlingen gir også en liten risiko for utvikling av blodkreft. Pasientene må derfor undersøke hjertet regelmessig og ta blodprøve-kontroller hver 3. måned i inntil fem år etter avsluttet behandling. Ved Ullevål følger vi en del pasienter som har god nytte av denne behandlingen.
Behandling og forskning
Det pågår en rekke medikament-utprøvninger ved MS, og den enkelte nevrologiske avdeling i Norge avgjør hvilke studier avdelingen deltar i avhengig av kapasitet og ressurser. Slike studier blir grundig vurdert av myndighetene og etiske komiteer. Det er alltid frivillig å delta i studier som pasient, og man har krav på grundig skriftlig og muntlig informasjon om hva studien innebærer. Slik behandling kan ikke gies uten at pasienten skriftlig har samtykket i å delta. Vi er forsiktige med å gi medikamenter der effekten ikke er dokumentert dersom dette ikke gjøres som ledd i en studie.
Forskningsresultater utveksles i dag effektivt både i internett-publiserte internasjonale tidsskrifter samt på hyppige internasjonale kongresser. Likevel er det sannsynlig at det beste grunnlaget for god MS-behandling dannes ved at avdelingen driver aktiv forskning. Både Ullevål Universitetssykehus, Haukeland Universitetssykehus og enkelte andre norske nevrologiske avdelinger har i mange år satset på MS-forskning, både gjennom studier av forekomst og forløpsformer, sykdomsmekanismer, genetikk og medikamenter.
Pasienter ønsker mer forskning
Av og til blir vi kontaktet av pasienter som etterlyser enda mer aktiv forskning, som for eksempel effekten av lavdose naltrexone (LDN) og andre behandlingsformer med uavklart effekt. Dette er veldig positivt og stimulerende, men vi har dessverre begrenset kapasitet og må fokusere forskningsinnsatsen på de feltene der vi tror vi kan bidra på best mulig måte. MS-pasienter i Norge kan likevel stole på at de tilbys god behandling basert på nyeste viten og anerkjente retningslinjer.
