Holmøy: - Dette er veldig oppløftende

26.03.2009 10:52 - Olav Førde, MS-forbundet

Alemtuzumab er et såkalt monoklonalt antistoff som dreper visse typer immunceller, nemlig T-celler og B-celler. T-celler og B-celler er viktige ved utviklingen av multippel sklerose, men også i infeksjonsforsvaret. Behandling med alemtuzumab gir en kraftig hemming av betennelsen ved MS, men den undertrykker samtidig immunsystemet og infeksjonsforsvaret i hele kroppen. Medikamentet har vært brukt i flere år mot visse typer blodkreft (leukemi), og heter også MabCampath. Det er derfor allerede registrert og tilgjengelig på markedet til bruk ved disse sykdommene, til en pris som er lavere enn for eksisterende MS-medikamenter. Hva prisen eventuelt vil bli dersom natalizumab blir registrert for bruk ved MS, vet jeg ikke.

Kutter antall attakker

POSITVT: Nevrolog og forsker Trygve Holmøy sier at også norske sykehus vil delta i den videre utprøvingen av alemtuzumab.

Det har allerede vært kjent fra tidligere og mer mindre studier at alemtuzumab gir veldig stor reduksjon av schub hos pasienter med både relapsing remitting og sekundær progressiv MS. Antall nye hvite flekker på MRI, som er et mål for betennelse i hjernen, ble også nesten helt borte i begge grupper. Imidlertid fortsatte utviklingen av invaliditet og reduksjon i hjernevolum hos pasienter med sekundær progressiv MS, mens den ble betydelig redusert eller opphørte hos pasienter med relapsing remitting MS. Årsaken til denne forskjellen vet vi ikke. Det kan enten skyldes at tap av nerveceller i hjernen og ryggmargen utløses av betennelse i tidlige stadier av sykdommen, men etterhvert blir irreversibel og skjer uavhengig av betennelsen. Det er også gjort studier tidligere som tyder på at alemtuzumab får T-cellene som etterhvert nydannes til å skille ut mer vekstfaktorer for hjerneceller, noe som også er vist ved glatiramer acetat (copaxone). Jeg er personlig veldig skeptisk til at dette har noen stor betydning ved behandling ved alemtuzumab, fordi det er svært få T-celler som rekker å nydannes før de drepes av neste infusjon med alemtuzumab.

Oppsiktsvekkende resultater

FREMSKRITT: Studien viser at hjernevolumet har økt hos personer som er blitt behandlet med alemtuzumab.

Den studien som nå er publisert er en såkalt fase II-studie der effekten av alemtuzumab ble sammenlignet med betainterferon (rebif) hos 334 MS-pasienter som nylig hadde fått MS-diagnose. Det er etter mitt skjønn veldig positivt at alemtuzumab ble sammenlignet med eksisterende behandling og ikke med placebo, som ofte blir gjort ved slike studier.
Det gjør det mye lettere å vurdere om den nye behandlingen virkelig er et framskritt. Resultatene tyder avgjort på det, da effekten både på utviklingen av nye schub, nye MR-lesjoner og tap av hjernevolum, og ikke minst invaliditet, var mye bedre. Det er oppsiktsvekkende at utviklingen av invaliditet ser ut til å ha stoppet helt opp, og at en del av pasientene faktisk ble bedre. Etter mitt skjønn henger alt dette mest sannsynlig sammen med den kraftige betennelsesdempende effekten.

Ullevål og Haukeland er med

Fase II-studier er ikke store nok til å gi sikre svar vedrørende effekt og bivirkninger, og et omfattende program med fase III-utprøvning er nå i gang, som forhåpentlig vil vise at preparatet er tilstrekkelig effektivt og trygt til å bli registrert og brukt i vanlig klinisk praksis. Flere norske sykehus, inkludert Ullevål og Haukeland, vil sannsynligvis delta i den videre utprøvningen. Disse studiene vil vise om alemtuzumab er mer effektivt enn rebif, men ikke om det er mer effektivt enn Tysabri. Selv om Tysabri nå brukes mest som annenlinjebehandling, så tror jeg at dette hadde vært en minst like aktuell sammenligning, fordi Tysabri sannsynligvis kommer til å være det mest aktuelle alternativet for mange pasienter der man vurderer å starte med alemtuzumab.

Fare for infeksjoner

Alemtuzumab gir kraftig immundemping som kan tenkes å øke faren for alvorlige infeksjoner. Dette har hittil forekommet i relativt liten grad, men det er en økt tendens til mindre alvorlige og moderat alvorlige infeksjoner. Det har også forekommet ett tilfelle av hjernebetennelse forårsaket av listeria som sannsynligvis er utløst av behandlingen med alemtuzumab. Erfaringen fra Tysabri har imidlertid vist at sjeldne, men alvorlige infeksjoner og andre sjeldne bivirkninger ikke oppdages før flere pasienter har vært behandlet i lengre tid. Det som allerede er klart, er at alemtuzumab kan utløse andre autoimmune sykdommer. Mest vanlig er forstyrrelser i stoffskiftet, som rammet om lag fjerdeparten av pasientene. Stoffskifteforstyrrelser er mulig å behandle og er derfor sjelden veldig alvorlige, sammenlignet med MS.
Derimot døde en pasient som som følge av hjerneblødning fordi blodplatene som skal stanse blødninger ble ødelagt. Dette skjedde før forskerne var klar over at medikamentet kan gi ødeleggelse av blodplater, og det ble derfor ikke tatt regelmessige prøver for å oppdage dette tidlig. I framtiden vil ødeleggelse av blodplatene bli overvåket og eventuelt behandlet, slik at det forhåpentligvis og sannsynligvis ikke vil gi så alvorlige utslag.

Andre stoffer på vei

Det er foreløpig for tidlig å si hvilken plass alemtuzumab vil få i behandlingen av MS. Det er flere andre monoklonale antistoffer på vei inn i fase III-studier, som ikke gir fullt så kraftig immundempende effekt. I tillegg er det mange tabletter som også er på vei inn i fase III. Om noen få år vil vi ha flere svar, selv om det fortsatt sannsynligvis vil være mye usikkerhet knyttet til den innbyrdes rangeringen av de nye og de gamle MS-preparatene. Erfaringen og min vurdering så langt, ikke minst ut fra effekten av alemtuzumab ved relapsing remitting og sekundær progressiv MS, tyder på at tendensen går mot tidlig bruk av kraftige immundempende medikamenter.

Trygve Holmøy,
Immunologisk institutt, Universitetet i Oslo, Nevrologisk avdeling, Ullevål Universitetssykehus