Temperatursjekk på forskningen

09.02.2005 13:34 - Bo Therkildsen, oversatt til norsk av Gurli Arandjelovic´(MS-forbundet)

Nils Koch-Henriksen
Overlege, dr. med. ved nevrologisk avdeling på Ålborg sykehus, leder av Scleroseregisteret (i Danmark)

Per Soelberg Sørensen
Professor ved nevrologisk avdeling på Rigshospitalet (i København)

Finn Sellebjerg
Lege, phd., redaktør på Videncenter på Scleroseforeningens hjemmeside

Kjell-Morten Myhr
Overlege, dr. med. ved Nasjonalt kompetansesenter for multippel sklerose, Haukeland Universitetssykehus, Bergen
(I tillegg til de danske nevrologene har MS-forbundet fått kommentarer fra overlege Kjell-Morten Myhr)

Hva skyldes sykdommen? Arv? Miljø?

Finn Sellebjerg:
- Miljø utløser formentlig kun sykdommen hvis man er genetisk disponert. Idet man nå har fått kartlagt hele menneskets arvemasse, er det i de seneste år blitt fokusert mer på genetikken enn på miljøforhold. I andre perioder har det vært omvendt, og man har forsket meget i om forskjellige virus kan være årsak til MS. Det er da også stadig sannsynlig at virus spiller inn, men formentlig snarere som noe som utløser den sykdomsfremkallende betennelsesreaksjon i hjernen enn som en egentlig virusinfeksjon.

Nils Koch-Henriksen:
- Nære slektninger til personer med MS har høyere risiko for selv å utvikle sykdommen. I Danmark får ca. 0,3 % av befolkningen MS. Hos søsken til personer med MS er risikoen ca. 10 ganger så stor - ca. 3 %. Hos barn til personer med MS er risikoen ca. 2,5 %, mens eneggede tvillinger til personer med MS selv rammes i ca. 30 av tilfellene. De fleste personer med MS er således alene om sykdommen i familien. Adoptivfamilie til personer med MS har derimot ikke økt risiko for å få MS. Den familiære forekomst må således skyldes gener snarere enn felles miljø. Det finnes imidlertid ikke noe spesielt MS-gen, og man arver ikke selve sykdommen. Kanskje kan man forklare det således, at bestemte kombinasjoner av for øvrig normale gener øker risikoen for MS. Det dreier seg først og fremst om de genene som har betydning for utvikling av immunsystemet.
Gener kan ikke forklare det hele, og sykdommen skyldes også ytre forhold. Det er imidlertid kun få kjente miljøforhold, som kan påvirke risikoen for sykdommen. For eksempel økes risikoen for MS litt hvis man har hatt kyssesyke.

Per Soelberg Sørensen:
- MS skyldes både arv og miljø. Man skal være genetisk «i stand» til å få den, og sykdommen skal utløses av en miljøpåvirkning som for eksempel et virus. Det arvelige utgjør ca. 30 % og miljø 70 %. Men det er ikke slik at der finnes et enkelt MS-gen, og at det er det som gjør at man er disponibel for sykdommen. Det er en kombinasjon av flere gener, og alle mennesker har en mottakelighetsgrad. Har man så en gensammensetning, som er meget mottakelig for at MS utløses, har man altså større risiko. Men det er miljøpåvirkningen som utløser. Man kan altså godt ha en liten medfødt mottakelighetsgrad og likevel bli syk og omvendt.
Risikoen for at miljøpåvirkningen utløser sykdommen avhenger også av, når påvirkningen kommer. Man kan altså godt få et «farlig» virus som potensielt kan utløse MS, men skjer det tidlig i livet - det vil si innen 12-årsalderen, kan man unngå å få MS. Sådan er det med kyssesyke-virus, som 97 % av befolkningen har antistoffer mot, hvilket betyr at vi har hatt viruset. Det er kun hvis vi smittes i tenårene, at viruset medfører en større risiko for å få MS.

Kjell-Morten Myhr:
- Jeg tror at det er en kombinasjon av arv og miljø. Den vanligste teorien er at MS utvikles hos arvelig disponerte (sannsynlig flere gener) personer etter en påvirkning av en eller flere miljøfaktorer.

Når blir gåten om MS løst?

Finn Sellebjerg:
- Vi vet egentlig godt hva det er som går galt. Impulsene fra nervecellene i hjernen når ikke frem til kroppens andre deler. Og vi vet også at nervecelleutløperne åpenbart rammes av en form for betennelsestilstand. Hvorfor det skjer vet vi ikke i detalj. Men i og med at vi har en god fornemmelse av hva som går galt, kan det godt hende det kommer en effektiv behandling, innen man kjenner årsaken til sykdommen i detalj.

Nils Koch-Henriksen:
- Etter en MS-konferanse i 1982 var det en forsideartikkel i Politiken med overskriften, at nå var MS-gåten løst. Av artikkelen fremgikk det, at man kun manglet noen enkelte undersøkelser. Spådommen holdt som kjent ikke mål. Med den viten vi de seneste år har fått om hvor komplisert sykdommen MS er, vil jeg mene at gåtens endelige løsning er vesentlig lenger vekk, enn man den gang trodde.

Per Soelberg Sørensen:
- Det kommer litt an på hva som menes med «løst». Vi har i dag en stor forståelse for hva det er som skjer, og vi vet at gåten om MS ikke kun skyldes en enkelt ting. Vi vil kunne si hva som skjer og vil få bedre kontroll over sykdomsprosessene, men vi må si at vi kanskje aldri vil kunne helbrede sykdommen.

Kjell-Morten Myhr:
- Det er umulig å si. Men jeg tror at noen sykdoms-mekanismer kan være felles mellom MS og andre immunsykdommer. Det vil si at fremskritt innenfor andre sykdommer også kan være viktig for MS. Det har aldri vært så stor aktivitet innenfor MS-forskning som i dag, og i så måte bør vi være rimelig optimistiske for at vi skal komme nærmere en løsning på «gåten».

Hvorfor er det så vanskelig?

Finn Sellebjerg:
- Vi vet at man arver en risiko for å få sykdommen, men vi vet ikke med sikkerhet hva som utløser den, og vi kjenner kun en meget liten del av de arvelige faktorene som spiller inn ved sykdomsutviklingen.

Nils Koch-Henriksen:
- Det vanskelige ved MS er at sykdommen har en lang rekke forskjellige årsaker. Her av er noen kjent, men de fleste er ukjent. En fullstendig forståelse av sykdommen er en nødvendig men ikke tilstrekkelig forutsetning for en effektiv behandling. Vi vet at MS er en immunsykdom, og sannsynligvis en såkalt autoimmun sykdom, dvs. at sykdommens skader forårsakes av immunsystemet, som angriper eget vev, i dette tilfelle myelinet i hjerne og ryggmarg. Det inngår et meget stort antall forskjellige typer av celler og signalstoffer i immunsystemet. Derfor er det vanskelig å finne «den riktige knappen å trykke på», kanskje den ikke finnes. Interferon-beta kan sinke sykdommen litt men langtfra helbrede den.

Per Soelberg Sørensen:
- Det er en meget kompleks sykdom. Man mener det er virus som har stor betydning for utbruddet av sykdommen, men det er ikke bare et enkelt virus. Derfor kan man heller ikke bare vaksinere mot det. Ut over det er immunforsvaret forskjellig fra pasient til pasient, hvilket igjen gjør det komplisert. En annen omstendighet er at man ikke vet når sykdommen har startet hos en pasient. Derfor kan man ikke undersøke hva det helt presis var som utløste sykdommen, da det jo kan ha skjedd for flere år siden.

Kjell-Morten Myhr:
- Jeg tror at det finnes flere undergrupper av MS-sykdom med forskjellig årsaksforhold. Jeg tror også at det kan være forskjellige årsaker til samme undergruppe MS. Dette komplekse bildet gjør det vanskelig å finne årsaken(e) til sykdommen.

Hvorfor rammes kvinner oftere enn menn?

Finn Sellebjerg:
- Det kan ha noe å gjøre med kjønnshormoner eller det kan være, at menn arver beskyttende faktorer via Y-kromosomet, som det jo kun er menn som har.

Nils Koch-Henriksen:
- Kvinner rammes generelt oftere av autoimmun-sykdommer enn menn. Det synes å være sammenheng mellom hormoner og immunsystemet, men det vet man ikke med sikkerhet.

Per Soelberg Sørensen:
- Det er egentlig ikke så merkelig. For kvinner rammes oftere enn menn av autoimmun-sykdommer. Det er høyst sannsynlig hormoner som er grunn til denne ulikevekt.

Kjell-Morten Myhr:
- Mest sannsynlig er dette betinget av hormonforskjeller mellom kvinner og menn. Det er også kjønnsforskjeller ved andre immunsykdommer.

Hvorfor er MS mest utbredt i nordlige områder?

Finn Sellebjerg:
- Noen mener at mengden av sollys og dermed dannelsen av D vitamin kan være av betydning. Forskjellene kan også skyldes at det er noen type gener som forekommer hyppigere i befolkningene i nordlige områder.
I USA hvor det også er mange personer med MS, rammes sorte sjeldnere enn hvite. Skandinaver og deres etterkommere, som har en høy MS-risiko, er oftere bosatt i de nordlige områder. Det kan være en del av forklaringen på den høyere sykdomsforekomst i nordlige områder.

Nils Koch-Henriksen:
- Nord-syd forskjellen kan til dels forklares ved, at forskjellige folkeslag med forskjellig genetisk risiko for MS bor i forskjellige deler av verden. Det er dog langt fra hele forklaringen. Undersøkelser av MS-forekomst blant personer som har flyttet fra nordlige til sydlige områder og omvendt, og blant deres etterkommere, viser at ytre påvirkning også spiller en vesentlig rolle. Kanskje skyldes det at spesifikke eller uspesifikke infeksjoner som kan utløse MS hos disponerte personer, er hyppigere i tempererte områder

Per Soelberg Sørensen:
-. Man vet at det er langt flere tilfeller av MS i de nordlige områder, og det er en gammel historie som kanskje er sann, om at det er vikingenes gener som har skylden. Vikingene emigrerte mest til nordlige områder som Nord-Amerika, Storbritannia og Nord-Europa. Og man ser at noen raser ikke kan få sykdommen. Samtidig er miljøpåvirkningene også forskjellige i de varme landene og de nordlige. Infeksjoner med virus er påvirkelige av været, som man ser i Danmark hvor det for eksempel er flest luftveisinfeksjoner om vinteren, men flest mageinfeksjoner om sommeren. Det kan også hende, at man i de varme landene blir smittet med de fleste virus tidlig i livet, og at påvirkningen derfor skjer innen den alder hvor den utløser MS. Man vet således at man kan minske risikoen for å få MS, hvis man flytter til tropene innen 12-årsalderen.

Kjell-Morten Myhr:
- Det tror jeg er betinget av at den arvelige disposisjonen er til stede i befolkningen i disse områdene, samt at miljøfaktorene er hyppig til stede i samme områder.

Hva skal det forskningsmessig satses på i fremtiden?

Finn Sellebjerg:
- Det er viktig å satse bredt på forskning av de mekanismer som grunnleggende forårsaker sykdommen, i tillegg til at det er viktig å forske i den betennelsesreaksjon som forårsaker den mer eller mindre permanente sykdomsaktiviteten i hjerne og ryggmarg.

Nils Koch-Henriksen:
- Det skal forskes på flere fronter. Fundamentet skal være i orden, hvilket gjøres gjennom grunnforskning i basale fysiologiske mekanismer som vedrører MS. Forskning på laboratorier bør drives side om side med klinisk forskning på nevrologiske avdelinger, hvor nye behandlingsmetoder utprøves. Forskning i MR-teknikk til avdekning av fysiske forhold i hjernen ved MS og med registerforskning, hvor det i befolkningen undersøkes om visse påvirkninger kan føre til høyere risiko for MS, og hvor sykdommens sosiale konsekvenser kan beskrives.
Det er viktig å ikke definere for snevre forskningsprogrammer. Det som er uinteressant i år kan neste år være interessant og omvendt.

Per Soelberg Sørensen:
- Man bør nøye studere de forandringer som ses i immunsystemet hos personer med MS og hvorledes de påvirkes av behandling. Dessuten er det viktig hvordan man kan beskytte neuronene (nervecellene) mot den ødeleggelse som foregår. Det er ikke kun isoleringen (myelinet) omkring nervene som blir ødelagt. Nervecellene blir også ødelagt, og når en nervecelle går til grunne påvirkes en funksjon som for eksempel synet permanent. Også innenfor genetisk forskning bør man satse mer.

Kjell-Morten Myhr:
- Jeg tror det i første omgang må satses mye i kartlegging av forskjellige undergrupper av MS-sykdommen. Dette vil i neste omgang danne et unikt grunnlag for bedre studier av årsaksfaktorer, både miljø- og arvelighetsfaktorer. Et godt utbygget MS-register vil således være viktig i dette arbeidet.
Et annet viktig satsningsområde må være å få etablert store tverrfaglige forskningsgrupper som kan fokusere på MS problemstillinger over tid.

Hvordan kan forskningen gjøres mer effektiv?

Finn Sellebjerg:
- Tendensen er å målrette forskningen mer mot snevre områder, ofte i større internasjonale samarbeidsprosjekt.. Men man må selvfølgelig også passe på ikke å målrette for mye. Det kan jo skjule seg overraskelser et sted utenfor det område man retter mot.

Nils Koch-Henriksen:
- Det kan jeg ikke gi noe entydig svar på.

Per Soelberg Sørensen:
- En lang rekke mindre forsøk kan utføres av forskere uavhengig av medisinal-industrien, men det krever økt støtte til forskergrupper som forsker i for eksempel genetiske forhold eller grunnleggende prosesser for sykdomsbehandlingen. Også mindre behandlingsforsøk kan gjennomføres av uavhengige forskergrupper, og det etterstrebes å skape samarbeid mellom forskergrupper i mange land. Forsøk som er utført lokalt og som ser lovende ut, kan så utføres i større skala gjennom internasjonalt samarbeid.

Kjell-Morten Myhr:
- Effektivitet i forskning kan være et tve-egget sverd. Økt effektivitet i fremdrift av etablerte prosjekter for å oppnå større materialer og bedre utnytting av kompetanse og resurser gjennom nasjonale og internasjonale samarbeidsprosjekter er viktig!
Men forskning er også møysommelig oppbygging av erfaring og kompetanse som i neste omgang blir et grunnlag for kreative ideer og nyskapning. Denne prosessen kan ikke effektiviseres i vanlig forstand. Men prosessen kan stimuleres ved oppbygging av store tverrfaglige miljøer som er åpne for nettopp slik kreativitet og nyskapning.

Hvilke landevinninger er gjort?

Finn Sellebjerg:
- Man har utviklet sammenhengende modeller for sykdomsutviklingen, blant annet basert på kjennskap til presise dyremodeller og det kommer stadig ny viten til. Oppgaven er så å tilpasse modellene så alle puslespill-brikkene passer inn i det ferdige bildet. Man vet mye om arvelighet og immunsystemets rolle, men betydelig mindre om de nervecelleutløpere som skades ved sykdommen. Det er selvfølgelig mye vanskeligere å undersøke hjerne og ryggmarg enn å undersøke blodprøver. Det er også store landevinninger innenfor behandlingen. Inntil videre er det mulig å dempe sykdommen hos pasienter med attakkvis sykdom med 30-40 %, men jeg tror det er gode muligheter for kombinasjonsbehandling hvor man bruker flere slags medisin samtidig. Det er for eksempel ved å kombinere behandlinger at man i dag kan behandle AIDS effektivt.

Nils Koch-Henriksen:
- Mange. De nye og kommende behandlinger er resultater av de seneste 15 års innsats. Det som især har gjort inntrykk på mig, er hollandske undersøkelser av vevsprøver fra personer med MS og på hjernevev fra avdøde personer med MS. De har på visse punkter revolusjonert vår forståelse av prosessene ved ødeleggelsen av myelin, og man er nå i stand til å inndele sykdommens mekanismer i flere typer som atskiller pasientene. Det er noe som kanskje senere kan føre til mer «skreddersydde» behandlinger. I Danmark er det meget få muligheter for dette fordi obduksjon etter hvert har blitt meget sjelden. Nye teknikker ved MR-scanninger er tatt i bruk og har betydd utrolig mye både for kjennskapen til sykdommens prosesser og forløp, og for vurdering av behandlingens effektivitet.

Per Soelberg Sørensen:
- Vi vet i dag mye om de endringer i immunforsvaret som kommer ved MS, og hva det er som driver sykdommen. Våre MR-scanninger har blitt bedre, så vi har kjennskap til hvordan sykdommen utvikler sig. Behandlingsmessig er det i dag ting som virker - delvis. Interferon og copaxone behandling kan være med på å sinke sykdommen. Så vi kan altså fortelle pasientene at det er noe vi kan gjøre. Men vi har også erfart at utviklingen skjer i små skritt, at det ikke blir lett å få kontroll over sykdommen, for ikke å snakke om å helbrede eller forebygge MS.

Kjell-Morten Myhr:
1. Forbedret og mer presis diagnostikk, først og fremst ved hjelp av magnetisk resonanstomografi (MR).
2. Etablering av immunbehandling ved interferon beta og glatiramer acetat. Dette har i tillegg satt fokus på MS slik at andre aspekter ved sykdommen også blir bedre ivaretatt.
3. Økt kunnskap og forståelse av selve sykdomsprosessen, hvordan immunbetennelsen skader myelin og nervetråder. Dette gir igjen nytt håp om bedring av behandlingsmulighetene.