Svangerskap og fødsel ved MS

11.04.2006 12:20 - Cand. med. Julie Dahl, Haukeland Universitetssykehus

I denne artikkelen er ulike emner innen temaet svangerskap og fødsel ved MS belyst.
Velvillighet fra kvinner og menn registrert i Nasjonalt MS-register har bidratt til at vi har kunnet koble data fra dette registeret til data fra Medisinsk fødselsregister, noe som vil bidra til mer kunnskap innen dette temaet fremover.

Bakgrunn

Multippel sklerose (MS) er en immun sykdom som affiserer sentralnervesystemet. MS rammer 1 av 1000 i den vestlige verden. Sykdommen er en av de vanligste årsakene til uførhet blant unge mennesker og er karakterisert ved gjentatte attakker med funksjonssvikt fra nervesystemet som går helt eller delvis tilbake. Attakkene kan ramme alle mulige funksjoner; vanligst er synet, hudfølelse, muskelkraft, blære/tarm og kognitive funksjoner (hukommelse). Om lag 15 % har ikke attakker, men en gradvis forverring av funksjonen. Over tid er det imidlertid en tendens til økende funksjonssvikt hos de fleste med sykdommen, og 15 år etter debut trenger ca 50 % et ganghjelpemiddel. Men, det er store individuelle forskjeller.
Man kjenner ikke årsaken til sykdommen, men man regner med at en uheldig kombinasjon av flere gener kan gjøre et menneske mer sårbar for ulike miljøpåvirkninger som igjen øker risikoen for utvikling av MS. Noe kritisk gen eller en spesifikk miljøpåvirkning som forårsaker MS sykdommen er ennå ikke funnet. Dobbelt så mange kvinner som menn får sykdommen og gjennomsnittlig debut alder er 30 år. Sykdommen debuterer således i kvinners fruktbarhetsalder. MS påvirker ikke fruktbarheten direkte. Men ulike plager hos menn og kvinner med sykdommen kan virke hemmende på den seksuelle aktiviteten, og dermed også fruktbarheten målt i antall barn.
Kvinner med MS ble frarådet svangerskap og tidvis også rådet til provosert abort helt frem til tidlig på 1980-tallet. Dette var sannsynligvis basert på enkelte rapporter om at det oppstod MS symptomer hos kvinner med MS under graviditet eller like etter fødsel. I løpet av de siste tiårene er det nå imidlertid kommet noen rapporter som beskriver redusert sykdomsaktivitet under graviditet. Dette, sammen med bedre tilbud generelt innen medisinsk behandling og oppfølging er nok hovedårsaker til at frekvensen av graviditeter er økt hos kvinner med MS. I Medisinsk fødselsregister ser vi en 8 ganger økning av antall MS kvinner som føder barn fra 1970-tallet og frem til i dag. Dette har igjen resultert i et økende behov for informasjon til kvinner/familier med MS, gynekologer, jordmødre og anestesileger om råd i forbindelse med svangerskap og fødsel. Kvinner med MS ønsker å vite om risiko for deres barn og risiko de selv løper ved å gjennomgå svangerskap og fødsel.

Arvelighet

Genetiske epidemiologiske data har vist at det å dele samme genmateriale (blant biologiske slektninger) kan være viktigere enn å dele miljøfaktorer for å utvike MS. Man har sett at ca 20 % av MS pasientene rapporterer om at de har en slektning som har sykdommen. Den generelle risikoen i befolkningen (Vesten/Skandinavia) er 1-2 promille. Barn av en far eller mor som har MS vil ha en livstidsrisiko for å utvikle MS på 3-5 %. Dette er en 30 ganger økt risiko i forhold til den generelle befolkning. Men for å sette det i perspektiv, er risikoen for at barnet til en mor eller far med MS arver deres sykdom den samme som den generelle befolkningen har for å få et barn med medfødte misdannelser. For øvrig kan risikoen for MS hos barnet endres ved inngifte.
Man kan ikke teste prenatalt på MS, og provosert abort skjer vanligvis på grunn av mors alvorlige sykdomsutvikling og/eller bruk av sykdomsmodifiserende behandling, og ikke på grunn av risiko for barnet.

Effekt av graviditet og fødsel på MS

I løpet av de siste tiårene er det kommet noen rapporter på at frekvensen av attakker reduseres under svangerskap. Jo lenger uti svangerskapet jo mer synker frekvensen av attakker, og risikoen er derfor lavest i de siste 3 månedene før fødsel. Studier hvor magnetisk resonanstomografi (MR) av hjernen er gjort på gravide tyder også på redusert sykdomsaktivitet under selve graviditeten. På den annen side er det noe økt frekvens av attakker de første tre månedene etter fødsel. Studier viser likevel at 70 % av kvinnene ikke opplever noe attakk i denne første perioden. Man antar at kvinner med den største sykdomsaktiviteten året før svangerskapet startet vil være den gruppen med høyest risiko for attakk i de først tre måneder etter fødselen også. Det er ikke vist at abort påvirker risikoen for attakker uansett når i svangerskapet aborten skjer.
Medikamenter som bremser MS sykdomsutviklingen vil ut fra kvinnens situasjon være ønskelig å starte opp igjen med så snart som overhodet mulig, men dette må avveies i forhold til fordelen den nyfødte har av å bli ammet. Studier hvor man har gitt immunoglobuliner intravenøst de første 6 måneder etter fødselen for å hemme MS sykdomsaktivitet etter fødselen har vært lovende, og i tillegg er dette preparatet ikke uheldig ved amming. Det kan også være aktuelt å gi dette medikamentet allerede i svangerskapet hos kvinner med aktiv MS. Andre medikamenter som forskes på som beskyttende i denne første perioden etter fødsel er methylprednisolon og kjønnshormoner (progesteron og østradiol).
Totalt sett ser det ut til at det er ingen endring i frekvensen av attakker etter gjennomgått svangerskap sammenliknet med frekvensen før svangerskap. Det er heller ingen endring av permanent funksjonssvikt om kvinnen har gjennomgått flere fødsler eller ingen. På den annen side vil en del kvinner med MS oppleve forverring av plager de allerede har (blære-/tarm forstyrrelser, urinveisinfeksjon, balanse og førlighet) gjennom svangerskapet, og dette bør kvinnen og hennes lege være observant på.

Effekt av MS på graviditet, fødsel og den nyfødte

Det har vært svært begrenset kunnskap om hvordan MS sykdommen påvirker svangerskapet og det nyfødte barnet. Men det er til nå ikke vist økt frekvens av svangerskapskomplikasjoner som svangerskapsforgiftning, sukkersyke, kvalme og blødninger hos MS kvinner. Imidlertid har MS kvinnene økt frekvens av urinveisinfeksjon under svangerskapet. Dette er ikke så uventet når vi vet at mange MS pasienter har symptomer fra urinblæren når de får sin MS diagnose. Data fra Medisinsk fødselsregister på 649 fødsler årene 1967 til 2002 viser at planlagt keisersnitt er hyppigere hos kvinner med MS enn generelt hos de fødende, og på tross av dette er frekvensen av tang forløsning høyere. Muligheten til å finne forskjell i keisersnitt frekvens i et norsk materiale er nok større på grunn av den restriktive holdningen generelt ved norske fødeklinikker. Tall fra Medisinsk fødselsregister viser at keisersnitt i befolkningen generelt har økt fra 2 % på slutten av 1960-tallet til rundt 15 % de siste par årene, og fremdeles har vi ikke nådd igjen land som Storbritannia (22 % i 2000). MS relatert utmattelse, lammelser og andre MS relaterte plager kan være årsaker til at bestemmelsen om keisersnitt blir tatt i løpet av svangerskapet, i tillegg kommer jo andre årsaker som gjelder generelt som tidligere keisersnitt og mors ønske.
MS kvinnene i vårt materiale fra Medisinsk fødselsregister fikk oftere medikamentell igangsetting av fødselen (induksjon) og hadde oftere forlenget utdrivningstid. Bruk av induksjon er assosiert med langvarig fødsel, men i vårt datamateriale forklarte bruken av induksjon ikke den forlengede utdrivningstiden. Man kan tenke seg flere årsaker til det affiserte fødselsforløpet, og forstyrrelser av bekkenorganers funksjon og utmattelse relatert til MS er mest sannsynlig. Dette understøttes av den økte graden av forstyrrelse av blære-, tarm- og seksualfunksjon i denne gruppen. Man kan også tenke seg at nedsatt følelse eller lammelse av muskulatur under midjen, det vil si støttemuskulatur som brukes aktivt av kvinnen underfødselen, kan hemme fødselsfremgangen. I tillegg kan flere MS relaterte plager øke utmattelse under fødsel og gjøre bruk av assistanse mer nødvendig.
De nyfødte barna av MS mødrene er ikke hyppigere misdannet eller dødfødte. Mindre studier antyder normal distribusjon av vekt og hodeomkrets hos nyfødte barn av MS kvinner. Tall fra Medisinsk fødselsregister viser imidlertid at barn av MS mødre i gjennomsnitt har lavere fødselsvekt og lengde. Den lavere fødselsvekten sees spesielt ved at en større andel av barna til MS mødre er lette for sin alder (svangerskapsvarighet). Men fødselsvekten i MS gruppen er ikke så redusert som hos barn av kvinner som har røykt i svangerskapet (197gram).

Anestesi under fødsel

Epidural under fødselen påvirker ikke sykdomsaktiviteten rett etter fødselen.
Enkeltrapporter på spinalbedøvelse og påfølgende attakk fra områder i ryggmargen hos MS kvinner har gjort sitt til at man er mer restriktiv. Man frykter at lokal anestesi kan virke giftig på allerede skadde (demyeliniserte) nerveceller i ryggmargen, og at dette øker risikoen for forverring av MS sykdommen. Men man kan altså ikke sikkert si at spinalbedøvelse er risikabelt i forhold til MS sykdommen. For generell anestesi foreligger de samme hensyn for MS kvinner som for alle andre. Infeksjon i forbindelse med kirurgiske inngrep som keisersnitt, vil være viktig å behandle raskt, siden infeksjon og feber ofte vil forverre plagene hos MS kvinnen.

Medikamenter

Medikamenter som brukes av MS pasienter deles gjerne i to grupper. Først er det medikamenter som modifiserer immunsystemet og dermed MS sykdommen, også kalt immunmodulerende behandling. I dag finnes det flere medikamenter som virker immunmodulerende (betainterferon, glatirameracetat og mitoxantron) og ca 25 % av norske MS pasienter bruker denne typen medikamenter. Ingen av de immunmodulerende medikamentene er anbefalt brukt i svangerskapet eller under amming. Selv om det ikke finnes retningslinjer basert på vitenskapelige bevis (evidens-based), vil de fleste leger likevel anbefale kvinnen å slutte med disse medikamentene 3 måneder før de prøver å bli gravide. Men siden over halvparten av alle graviditeter ikke er planlagt, vil noen oppdage at de er gravide mens de ennå bruker denne typen medikamenter. Det vanlige er da at man snarest avslutter behandlingen. Cellegift skal ikke brukes i det hele tatt før pasienten er ferdig med få barn, på grunn av risiko for påvirkning av fruktbarheten.
Andre medikament som brukes er relatert til ulike plager ved MS (symptom behandling). Flere typer antibiotika kan brukes under svangerskapet eller i deler av svangerskapet. Prednisolon som brukes for å kupere attakker kan brukes under svangerskap, men bør unngås. Medikamenter som brukes ved utmattelse, blære-/tarmforstyrrelse, spastisitet og bevegelsesproblemer kan stort sett ikke brukes under svangerskap.
Generelt foreligger det liten forskning på bruk av medikamenter i svangerskapet. Dette er først og fremt av etiske grunner. I tillegg vil gruppen gravide kvinner ikke utgjøre noe stort segment for legemiddelfirmaene.

Amming

Noen studer viser at amming ikke påvirker frekvensen av attakker hos MS kvinnen, men ubekreftede data har også vist at MS kvinner som ammer har lavere frekvens av attakker i den første 3-månedersperioden etter fødselen. Man kan derfor si at amming ikke har åpenbar negativ effekt på MS sykdommen. Det er derfor vanlig at kvinner med MS ammer, med mindre de trenger medikamenter på grunn av sin sykdom. Her blir det en avveining av nytten barnet har av brystmelken versus mors behov for medikamentell behandling på grunn av sin sykdom. Generelt for alle som ammer gjelder det å være ytterst forsiktig med medikamenter som utsondres i brystmelken og som har usikker eller negativ effekt på den nyfødte. Slike opplysninger står oppført i pakningsvedlegget til de fleste medikamenter.

Nyfødtperioden

Det er flere problemer relatert til MS som er viktig å vurdere nøye ved barneønske for en familie hvor mor har MS. Hvilket praktisk hjelpetilbud har kvinnen, det være seg fra partner eller andre? En studie har vist at 30 % av mødre med MS ble vurdert som forhindret fra å gi den nyfødte adekvat pleie på grunn av sin sykdom. Utmattelsen kan være svært uttalt, og gjøre hjelpebehovet større både i ammeperioden og etterpå (hushjelp, morsmelkerstatning, separate soverom foreldre - barn). Man mangler også en vurdering av mentale utfall hos mor eller far med MS og eventuelle negative langtids effekter for barnet. Det er derfor svært viktig at familien hvor en av partene har MS får oppfølging slik at hjelpetiltak kan settes inn tidlig.

Konklusjon

MS sykdommen påvirkes ikke av om kvinnen gjennomgår svangerskap og fødsel. Det foreligger ikke bevis for at MS sykdommen utgjør noen fare for svangerskap, fødsel og barnet. Våre data fra Medisinsk fødselsregister viser imidlertid at en økt hyppighet av planlagt keisersnitt kan forsvares, og at symptomer kvinnen har som kan bli problematiske under fødselen må tas hensyn til allerede under svangerskapet når man planlegger fødselen hos den enkelte.

Artikkelforfatteren, Julie Dahl, er spesialist i nevrologi og stipendiat ved Nevroklinikken, Haukeland Universitetssykehus