Nye diagnosekriterier for MS

10.02.2005 10:07 - Ann Kristin Torp, "Legemidler og Samfunn" nr. 8/2001

Utfallet av en diagnostikk bør være enten «MS», «mulig MS» eller «ikke MS», anbefaler forskerne i The International Panel on the Diagnosis of Multiple Sclerosis. Uttrykk som «klinisk definitiv MS» og «sannsynlig MS» blir ikke lenger anbefalt brukt.
MR (magnetisk resonans) ble valgt integrert i det allmenne diagnoseprogrammet, på bakgrunn av MRs unike sensitivitet for patologiske forandringer. I tillegg ønsket man å utvikle retningslinjer for å diagnostisere Primary Progressiv MS (PPMS), som tidligere ikke har blitt tilstrekkelig definert eller integrert i diagnosekriteriene for MS.

Tid og område

- En positiv diagnose skal tilfredsstille de objektive kravene om funn av hendelser spredt både i tid og områder, sier Søren Jacob Bakke, overlege ved nevroradiologisk seksjon på Rikshospitalet i Oslo. Han var en av fire nordiske foredragsholdere på Nevrodagene i Oslo i november.
- Kliniske funn må baseres på objektivt bestemte kjennetegn. Det betyr at for at symptomer skal bli karakterisert som en MS-hendelse, må de være av den typen en vanligvis ser ved MS, ha en varighet på minst 24 timer, og det må ikke finnes noen bedre forklaring på symptomene pasienten har. Tiden mellom MS-hendelser er viktig. Det skal være minst 30 dager fra starten av den første hendelsen til starten av hendelse nummer to for at de skal kunne klassifiseres som to separate hendelser.

Flere diagnoseverktøy

- Før MRs inntreden i MS-diagnostiseringen på 80-tallet, var cerebrospinalvæskeundersøkelse (CSF) det beste objektive hjelpemiddelet til å kunne stille en diagnose. CSF brukes fremdeles, og kriteriene for en positiv prøve er funn av oligoklonale (IgG) bånd (og da ikke i serum) eller forhøyet IgG indeks.
- For positiv MR er det flere funn som sammen vil kunne gi en diagnose. Man ser både etter lesjoner spredt i tid (Dissemination in Time) og lesjoner spredt i område (Dissemination in Space).

MR-kriterier for disseminasjon i område krever tre av følgende fire funn:

* En Gd+ (kontrastoppladende) lesjon eller ni høysignallesjoner

* Minst én infratentoriell lesjon (i bakre skallegrop)

* Minst én jukstakortikal lesjon (nær hjernebarken)

* Minst tre periventrikulære lesjoner (hvit hjernesubstans nær hjerneventriklene)

NB: En medullalesjon kan erstatte en hjernelesjon.

MR-kriterier for disseminasjon i tid krever én av følgende to kriterier:

* Første MR tre eller flere måneder etter en klinisk hendelse, en Gd+ lesjon er tilstrekkelig, forutsatt at den finnes utenom opprinnelig område for klinisk symptom. Hvis ikke, kreves det oppfølgingsscanning, anbefalt etter ytterligere tre måneder. Funn av en ny T2 høysignallesjon eller en Gd+ etter tre måneder vil være tilstrekkelig for å stille diagnose.

* Første MR mindre enn tre måneder etter en klinisk hendelse, krever nytt MR scan tre måneder eller mer etter et klinisk symptom. En ny Gd+ lesjon vil da være tilstrekkelig. Hvis ikke dette ses, kan nytt MR scan tas minst tre måneder etter dette igjen, og denne må vise en ny T2 lesjon eller én Gd+ lesjon for at diagnosen skal kunne stilles.

- Hva er forskjellen mellom de gamle og nye diagnosekriteriene?
- Billeddiagnostikk (MR) inngikk ikke som kriterium i de gamle POSER-kriteriene. Diagnosen forblir i de nye McDonald-kriteriene klinisk ved objektivt å demonstrere disseminasjon av lesjoner både i tid og lokalisasjon og utelukke andre mulige diagnoser. Det nye er at MR har blitt innlemmet i tradisjonell klinisk, paraklinisk og laboratoriediagno-stikk, sier Bakke.
- Dette vil lette MS-diagnostikken ved for eksempel monosymptomatisk utfall (CIS eller clincally isolated syndrom) og primær progressiv MS, men også ved relapse-remitting symptomer.

- Blir alle pasienter som mistenkes å ha MS, nå sendt til MR?
- Ikke nødvendigvis. Med to eller flere hendelser som passer med MS og objektivt klinisk funn av to eller flere lesjoner, behøver man ikke flere data for å sette en sikker diagnose. CSF vil fortsatt være basis i diagnostikken i skandinaviske land, men spesielt ved mistanke om primær progressiv MS (PPMS) og med positiv CSF, vil pasienten sendes til MR for å vise spredning i lokalisasjon og tid, sier han.
- Tabellen viser hvilke MR-funn som kreves hos den aktuelle pasient. En MR før tre måneder etter et hendelsesanfall som viser en objektiv lesjon, krever således både at MR viser spredning i område og i tid. Er MR tatt mer enn 30 dager etter hendelsen og viser en kontrastoppladende lesjon i et annet område, er diagnosen stilt. Hvis det bare er T2 lesjoner, må vi vente tre måneder. Da vil manglende kontrastoppladende lesjon eller nye T2 lesjoner gjøre nok en undersøkelse nødvendig. Hos enkelte pasienter kan det derfor dreie seg om mer enn to undersøkelser.

- Hvor mange vil kunne få en tidligere diagnose?
- Spesielt ved CIS (clinically isolated syndrome) håper vi å kunne sette en diagnose gjennomsnittlig 2-3 år tidligere enn i dag. Det vil være positivt for de pasientene som vil kunne være kandidater for tidlig behandling med for eksempel interferonpreparater.
- Innvendingen har vært at de medikamenter man til nå har hatt, har vært beheftet med noe varierende effekt og stor bivirkningsfrekvens, slik at det blir spesielt viktig å plukke ut de pasientene som vil profittere på tidlig diagnose og behandling. Derfor blir det viktigere enn før at disse diagnosene tas i samråd med den beste klinikeren for å vurdere alle diagnostiske sider. Det bør etter min mening gjøres av nevrolog med kunnskap og interesse for MS, sier Bakke.
- En tidligere diagnose vil forhåpentlig også intensivere jakten på bedre medikamentelle behandlingsmuligheter.

Nye utfordringer

- For nevroradiologene vil tolkningen av bildene være viktigere enn før fordi vi tvinges til å telle og anatomisk lokalisere lesjoner for å underbygge diagnosen. Vi må også bruke Gadoliniumkontrast og være i stand til å sette resultatene korrekt inn i det diagnostiske skjemaet (se tabellen). For å gjøre dette må vi være nøye orientert om de objektive funn klinikeren har, også på laboratoriesiden.
- I Norge har vi anslått det økte behov for MR-undersøkelser til cirka 1 000 per år, hvilket er et antall vi på sykehus og med hjelp fra private røntgenlaboratorier vil være i stand til å utføre. Vi vil fra norsk nevroradiologmiljø utgi en anbefaling om undersøkelsesmetodikk tidlig neste år, sier Søren Jacob Bakke.

Ordforklaringer

Gadolinium: kontrastmiddel som brukes ved MR.
Gd+: gadoliniumladet lesjon som vises på MR-bilder (se bilde 5).
Gd-: manglende gadoliniumladet lesjon vist på MR-bilder.
T2 lesjon: høysignalintenst område som viser lesjon i hvit substans. (se bilde 1 og 3)
VEP: visual evoked potensials (elektroregistrering).