Smerter: - Mange får ikke behandling

15.04.2008 13:40 - Olav Førde, MS-forbundet

Det skriver overlege ved Ahus, Antonie Beiske, i denne artikkelen om smerte ved MS( Red.)

At MS pasienter har hyppigere smerte enn friske var ingen overraskelse, men at så mye som en tredjedel av de med sterke smerter ikke fikk behandling rettet mot smertene, var vi ikke klar over. Dette var resultatet av en studie av smerte hos MS-pasienter fra Asker, Bærum, Skedsmo og Lørenskog. 142 MS-rammede deltok i studien, 93 pasienter (66%) hadde smerter.

Av disse hadde anslagsvis en fjerdedel smerteplager ved sykdomsdebut, halvparten ved ett eller annet gitt tidspunkt og hele tre fjerdedeler hadde hatt smerter i løpet av siste måned.
At smerter har en negativ tilleggseffekt på livskvaliteten, som på grunn av grunnsykdommen kan være nedsatt uansett, er heller ingen overraskelse.

Som å tygge på sølvpapir!

Mekanismene for de forskjellige smertetypene ved MS er ikke klarlagt.
Den hyppigste smertetype ved MS er smerter i armer eller bein, men hvorfor er ikke godt studert. Brenning, stamninger og ilinger, gnagende verking, ofte på natten, er en vanlig beskrivelse.

Ansiktssmerte (Trigeminusnevralgi) forekommer hos 5% av MS pasientene en eller annen gang i sykdomsforløpet. Smerten er av intens karakter, som ofte beskrives som huggende eller som elektriske støt (som å tygge på sølvpapir!). Smerten varer fra sekunder opp til to minutter. Den er som oftest ensidig og kan framprovoseres av for eksempel berøring, tygging, snakking. Anfallene kommer ofte i serier og er gjerne helt like for den enkelte.

Støt langs ryggraden

L'hermittes tegn er en sjeldenhet hos pasienter som ikke har MS, og beskrives som et strømstøt langs ryggraden, noen ganger med utstråling til armer eller bein ved framoverbøyning av nakken.

Smertefulle kramper, spasmer, kan være ulidelige.

Lumbago kan være svært vanskelig å finne tilfredsstillende lindring for, og hodepine av alle slag kan være en enorm plage for mange.

Mange årsaker

ELEKTRISKE STØT: Ansiktssmerte forekommer hos fem prosent av MS-pasientene.

Ofte deles smerte ved MS inn i a) smerte direkte forårsaket av MS (MS-relatert smerte), for eksempel smerte ved synsnervebetennelse, L'hermitte, spasmer, smertefull opplevelse ved berøring (dysestesier) og thalamisk smerte. Sistnevnte er forårsaket av plaque i thalamus (hjernens "smertesentral") og omtales gjerne som sentral smerte og kan være ulidelig.

b) smerte indirekte MS-relatert, som følge av andre MS-symptomer: ledd og muskelsmerter, stivhet (spastisitet), tilstivning av ledd (kontrakturer) og trykksår.

c) smerte forårsaket av injeksjoner av bremsemedisin (immunmodulerende behandling)

d) MS-uavhengige smerter som lumbago på grunn av slitasje-forandringer, benskjørhet eller hodepine som for eksempel migrene.

Gruppene går over i hverandre, noen kan plasseres flere steder og behandlingen er sammensatt.

Lite kunnskap om smerte

Kunnskapen om smertebehandling er også mager. Både underdiagnostisering og underbehandling er altfor vanlig. Psykiske og sosiale problemer har innvirkning, og ikke alltid vet en hva som kom først. Psykoterapi kan bedre depresjon og mestring, hvorfor psykologisk behandling kunne tenkes også å bedre smertene ved MS. Fysioterapi og egentrening bør alltid overveies.

Medikamentelt gis corticosteroider ved smertefull synsnervebetennelse. Brennende opplevelser kan bedres med amitryptilin (25-100 mg daglig), karbamazepin (200-1600 mg daglig) kan også være virkningsfullt, men mange MS pasienter blir helt utslått av denne medisinen. Da må man ofte legge om til gabapentin (300-2700 mg daglig). Lamotrigin (200-400mg daglig) eller pregablin (150-600mg daglig) kan også være effektivt. Cymbalta som har indikasjon ved nevesmerter pga sukkersyke, kan være et alternativ. Ved sentral smerte kan opioder bli nødvendig, men de fleste trenger høye doser for å få effekt og gis derfor sjelden over tid (morfin, 9-30 mg daglig).

Muskel- og leddplager

Ved indirekte MS-relaterte smerter dreier det seg stort sett om muskel- og leddplager. Informasjon om sammenhengen, smerter grunnet feilbelastning, overbelastning eller overtøyninger for eksempel, kan medføre tiltak for å forebygge, bruk av støtte, skinner (ortose), endring av sittestillinger, madrasser osv.
Medikamentelt behandles disse smertene med NSAIDs (en gruppe medisiner som benyttes til å dempe betennelser i bevegelsesapparatet) som tabletter eller salve, eventuelt paracetamol. Men bruk av sterkere smertestillende over tid, bør være siste utvei. Også smerter pga spastisitet og trykksår er indirekte relatert til MS. Baklofen demper spastisitet, men kan gi sviktsymptomer og fall! Baklofen tilpasses individuelt. Baklofenpumpe er en mulighet for enkeltstående, ekstremt spasmeplagede pasienter.

Trykksår og lumbago

Trykksår må først og fremst forebygges! Øker de i omfang tross alle gode tiltak må kirurgisk, eventuelt plastisk kirurgisk behandling vurderes. Smerter forårsaket av immunmodulerende behandling, som smerter på injeksjonsstedet, er sjelden av betydning, men kan lindres ved bruk av nedkjøling eller Embla-krem før sprøyten settes. Influensafølelse og leddsmerter kan dempes ved hjelp av paracetamol eller ibuprofen i forkant eller etter et par timer.

Hodepine behandles på samme vis som for alle andre med hodepineplager.

Av alle MS-uavhengige smerter er lumbago hyppigst. Viktigst er fysioterapi og forebygging, ellers gjelder de samme retningslinjer som for alle andre.
Slitasje i ledd, skiveprolaps eller trange forhold i ryggen må undersøkes og henvises med tanke på operativ behandling. Valg av bedøvelsesmiddel eller narkose under operasjon er heller ikke annerledes enn for de som ikke har MS.