Spastisitet

12.08.2005 12:22

Hva er baklofen og hvordan virker det ?

Baklofen er et medikament som bidrar til å løsne spastisitet. Medikamentet er i vanlig bruk hos voksne for å redusere spastisitet knyttet til skader av ryggmargen eller ved multippel sklerose. Baklofen brukes også til behandling av spastisitet hos barn med cerebral parese.

Spastisitet skyldes en ubalanse mellom stimulerende og hemmende impulser i ryggmargen. Ubalansen fører til hyperaktive muskel-strekke-reflekser. Denne refleksaktiviteten fører til ufrivillige spasmer og økt muskelspenning/ tonus.

Baklofen - en gamma-aminosmørsyre hemmer (GABA-agonist) - virker ved å blokkere frigjøring av stimulerende signalmolekyler i ryggmargen. Ideelt sett skulle baklofen gjenopprette balansen mellom stimulerende og hemmende impulser og på denne måten redusere muskulær hyperaktivitet. På denne måten vil pasienten kunne utføre mer normale motoriske bevegelser.

Hvorfor brukes baklofen-pumper i stedet for baklofen i tablettform ?

Baklofen kan brukes i tablettform eller administrert via et pumpesystem direkte inn i ryggmargskanalen. Baklofen i tablettform har bivirkninger som begrenser bruken. Dette gjelder særlig hos barn, men også hos voksne kan bivirkningene være så plagsomme at bruk ikke er hensiktsmessig. Det er en sammenheng mellom dosens størrelse og de potensielle bivirkninger på den måten at større dose oftere gir mer uttalte bivirkninger. Hvis tablettalternativet benyttes er det fornuftig å starte med en lav dose baklofen for deretter gradvis å trappe seg opp til den mest effektive og samtidig tolerable dose. Av den totale mengde baklofen som tas i tablettform er det kun en liten andel som når fram til ryggmargsvæskerommet. Medikamentet har først effekt når de virksomme molekylene når fram til ryggmargsvæsken.
Et sted mellom 25 og 35% av alle pasienter som prøver medikamenter i tablettform mot spastisitet utvikler enten uakseptable bivirkninger eller har manglende respons på behandlingen i de utprøvde doser.

Et pumpesystem som sørger for at medikamentet havner direkte i tilsiktet målområde (ryggmargsvæskerommet) er en effektiv måte å bruke medikamentet på. Fordi et pumpesystem kontinuerlig leverer små doser direkte inn i ryggmargsvæsken, er dette et system med færre og mindre alvorlige bivirkninger enn når medikamentet administreres i tablettform.

Hva er et baklofen-pumpe system ?

Et baklofen-pumpe system er et system som anvendes slik at medikasjonen havner der den skal umiddelbart, nemlig inn i ryggmargsvæskerommet. Systemet består av en pumpe og et kateter. Pumpen - en rund metallbeholder som er om lag 2.5 cm tykk og 7 cm i diameter - plasseres under huden på magen via et kirurgisk inngrep. Pumpen finnes i to størrelser som rommer 10 eller 18 ml av medikamentet. Reservoaret i pumpen kan etterfylles via injeksjon av passende medikamentmengde gjennom huden og inn gjennom pumpens påfyllingsåpning. Figuren illustrerer hvordan systemet er bygget opp.

Pumpen lagrer og frigjør den foreskrevne medikamentmengde gjennom kateteret. Kateteret er lagt inn i ryggmargskanalen ved et operativ inngrep. Pumpen programmeres via en datamaskin. Datamaskinen er utstyrt med et telemetrisk lesehode som gjør det mulig for legen å lese av pumpens innstillinger og gjøre endringer ved omprogrammering av totaldose og doseringsmåte.

For å hindre at en plutselig stopp i tilføring av baklofen inneholder pumpen en programmerbar alarm som sier fra når reservoaret trenger påfyll, når batteriet er svakt eller når pumpen ikke leverer baklofen av andre grunner.

Ved hjelp av programmeringsenheten kan pasienten gis fleksible doseringsskjema. Når en etter det kirurgiske inngrep har oppnådd stabile doser, kan en starte fininnstilling med for eksempel differensierte doser på dagtid og nattestid avhengig av pasientens symptomvariasjon gjennom døgnet. Ved denne innstillingen må en beregne en latenstid på ca to timer. Det betyr at hvis den ønskede doseendring skal ha sitt virketidspunkt kl. 22, må doseøkningen programmeres fra ca. kl. 20.

Dosereduksjoner må alltid gjøres trinnvis. Plutselig stopp i tilførsel av intratekal baklofen kan føre til en rekke alvorlige komplikasjoner som krever intensivbehandling. Hvis en doseøkning ikke fører til klar klinisk effekt, bør en undersøke om pumpefunksjon og kateter fungerer som det skal. Selve pumpen har en levetid på fire til seks år avhengig av batteriets levetid. Med dagens teknologi er det vanlig at pumpen trenger utskifting i løpet av en fire-fem årsperiode etter implantasjon.

Mulige komplikasjoner og risikomomenter

Som ved enhver kirurgisk prosedyre utsettes pasienten for de generelle risikomomenter knyttet til generell bedøvelse og infeksjon. Det er også en risiko for spinalvæskelekkasje.
Bivirkninger som trøtthet, kvalme, hodepine, muskelsvakhet , uklarhet og svimmelhet skriver seg oftest fra pumpesystemet som tilfører pasienten for store doser baklofen. Denne type bivirkninger lar seg som regel kontrollere ved vurdering av pumpen og justering av dosen. Den vanlige strategi ved oppstart er å starte med små doser for deretter gradvis å trappe seg opp. Hovedhensikten er å unngå bivirkninger som skyldes for høye doser.
Pumpen kan også vise tegn til feilfunksjon, og kateteret kan utsettes for knekk eller kontinuitetsbrudd. Et behov for stor og plutselig doseøkning kan antyde et det er noe galt med kateteret. Av og til vil det kunne bli behov for kirurgisk intervensjon.
Hvis det er mistanke om overdose av baklofen via pumpesystemet, bør pasienten innlegges i sykehus for evaluering umiddelbart.

Hvem er kandidater for baklofen-pumper ?

andidater for intratekale baklofen-pumper har invalidiserende spastisitet som ikke responderer på ordinær medikamentell behandling eller de har ikke akseptable bivirkninger av de aktuelle medikamentene i vanlig brukte terapeutiske doser.

Pasienter med alvorlig spastisitet bør vurderes med tanke på baklofen-pumpe. Figur 1 gjøre rede for tanker, vurderinger, utprøvingsprosedyrer og oppfølging som kan være nødvendig når problemstillingen omkring implantasjon av baklofen-pumpe kommer opp.

Spastisitet er et hyppig symptom ved MS, og ses i større eller mindre omfang hos inntil 75% av pasientene. Ved MS er beina markert mer affisert av spastisitet enn armene. Spastisitet kan være assosiert med smerte. Så vel strekkespasmer som bøyespasmer kan være smertefulle. Klonisk muskelsammentrekning og kraftsvikt kan også være forbundet med spastisitet. Siktemålet ved behandling av spastisitet bør i første rekke være å bedre funksjonen, lette stell og pleie samt lindre smerte framfor å fjerne spastisiteten i sin helhet.