Skip to main content

MS-rapporten: Vil ha dyrere og mer effektiv behandling fra start

Tilbud om høyeffektiv medisin ved diagnosetidspunktet fremfor å vente på flere attakker og funksjonsnedsettelse- det mener stadig flere MS-nevrologer er veien å gå. (Illustrasjonsfoto)

MS-rapporten er på vei ut i postkassene. Les om Ocrevus som ble for dyr for Norge, om stamcellestudien som trenger flere deltakere og om nytt forskningssenter i Bergen.

MS-pasienter bør starte med høyaktiv behandling tidligst mulig selv om den er dyr, mener professor Kjell-Morten Myhr.
Generalsekretær i MS-forbundet, Mona Enstad, er redd for at mange nevrologer settes under press for å velge det billigste preparatet. 

Vil ha dyrere og mer effektiv behandling fra start

– Hvis helsemyndighetene mener at prisen skal avgjøre behandling, da må man si det. Man kan ikke gjemme seg bak risiko for komplikasjoner, mener Kjell-Morten Myhr. (Foto: Olav Førde)

MS-pasienter bør starte med høyaktiv behandling tidligst mulig etter diagnose, fremfor å vente til sykdommen forverres, mener professor og overlege Kjell-Morten Myhr. Han mener risikoen for funksjonstap bør veie tyngre enn risikoen for bivirkninger fra medisinene.

Av Silje Berggrav

– Jeg mener tiden er moden for at vi som utgangspunkt, etter en grundig risikovurdering og i samvalg med pasientene, velger høyeffektiv behandling til alle MS-pasienter som ønsker dette, sier Kjell-Morten Myhr, professor ved Universitetet i Bergen og overlege ved Haukeland universitetssjukehus. Han viser til at stadig mer forskning tyder på at offensiv behandling er veien å gå. Blant annet fant en internasjonal studie fra 2016 at MS-pasienter som fikk tidlig og direkte høyaktiv behandling – det vil si at de ved diagnosetidspunkt gikk rett på de mest effektive medikamentene – hadde lavere grad av uførhet etter en gitt tid enn de som gikk fra moderat til høyaktiv behandling.

I tråd med nye retningslinjer

Den nye retningslinjen for diagnostikk og behandling av MS ble publisert i fjor. Også der anbefales en mer offensiv holdning til bruk av de mest effektive bremsemedisinene. Det innebærer at en større gruppe pasienter kan starte direkte på den mest effektive behandlingen.Den nye retningslinjen bruker ikke lenger begreper som første- og andrelinjebehandling. Man skiller i stedet mellom aktiv sykdom og høyaktiv sykdom.

Personer med aktiv sykdom har hatt ett attakk de senere år. Eller det har vært påvist ny(e) lesjon(er) ved MR-undersøkelse de senere år. Ved høyaktiv sykdom foreligger det ett eller flere attakker siste år, samt en eller flere faktorer som kan indikere dårligere prognose. Slike faktorer kan være ung alder ved debut, frekvens eller alvorlighet av attakk, restsymptomer etter attakk, samt omfang av funn ved MR.

Mener risiko kan minimaliseres

Kjell-Morten Myhr sier at selv om fagmiljøet har endret betegnelsen til behandling for «aktiv» og «høyaktiv» MS, og starter flere pasienter direkte på høyeffektiv behandling, har man i prinsippet beholdt ordningen med førstelinje- og andrelinjebehandling.

– Mitt personlige syn, som jeg ønsker å spille inn til fagmiljøene, er at vi bør behandle MS-pasienter mer offensivt. En del leger tenker at det kan være risiko for komplikasjoner ved enkelte medikamenter. Men vi har i dag såpass mange medikamenter at vi kan styre unna mye av risikoen og velge en behandling vi tror er rimelig sikker for pasienten. Risikoen for alvorlig funksjonstap av MS er større enn risikoen for komplikasjoner av behandling, påpeker Myhr.

Han viser til at man kan vurdere risiko for komplikasjoner gjennom screening av blant annet JC-viruset, som kan gi potensielt dødelige komplikasjoner ved bruk av natalizumab, hjertesykdom (fingolimod) og kroniske infeksjoner (særlig for kladribin, alemtuzumab, rituksimab og okrelizumab).

Myhr mener at ved bivirkninger eller fortsatt sykdomsaktivitet kan man etter ny risikovurdering skifte mellom medikamenter med samme effektivitetsgrad. Hvis man fortsatt ikke kommer i mål, kan man i neste rekke vurdere benmargstransplantasjon eller annen eksperimentell behandling.

– Økonomi bør ikke avgjøre

Når risikoargumentet for bruk av høyeffektiv behandling bortfaller, mener overlegen at det kun er ett argument som gjenstår: de mest effektive medisinene er betydelig dyrere enn de minst effektive.

– Dette er et argument jeg synes er vanskelig. Skal vi vente med å behandle med effektive medikamenter fordi de er så kostbare? MS-medikamenter er ikke dyre i forhold til annen behandling i Norge, for eksempel kreftmedisiner, påpeker Myhr.

Han viser til at de fleste MS-pasienter som starter med moderat effektiv behandling, etter en viss tid likevel går over på høyeffektiv behandling.

– Det er også en kostnad ved at pasienter blir dårligere. I sum er det ikke sikkert at totalkostnaden blir så mye større. Man kan dessuten se for seg en endret dynamikk  i markedet ved økt bruk av de høyeffektive medisinene. Kanskje kan de dyreste bli noe billigere, sier Myhr.

Han mener aktører i helsevesenet tilslører argumentasjonen når man kun fokuserer på risiko som grunn for å vente med høyeffektiv behandling.

– Hvis helsemyndighetene mener at prisen skal avgjøre behandling, da må man si det. Man kan ikke gjemme seg bak risiko for komplikasjoner, mener Kjell-Morten Myhr.

Bosted avgjør

På et oppsummeringsseminar i etterkant av den internasjonale MS-kongressen ECTRIMS, arrangert av Dagens Medisin, viste Myhr frem en graf som viser at det er store forskjeller i bruk av høyeffektiv behandling mellom de ulike sykehusene. MS-pasienter tilhørende Helse Bergen og Akershus universitetssykehus (Ahus) får i langt større grad enn pasienter tilhørende Helse Stavanger, Nordlandssykehuset og St. Olavs hospital tilgang til høyaktiv behandling. Tallene er hentet fra et prosjekt i regi av MS-registeret, og inkluderer ikke landets øvrige sykehus.

Myhr mener de geografiske forskjellene i første rekke skyldes bruk av rituximab, som er en høyeffektiv off label-behandling.

– Ved Haukeland og Ahus bruker vi mye rituximab. De andre avdelingene som er med i oversikten, har en mer tradisjonell tilnærming. Samtidig har vi på Haukeland en stor andel pasienter på Aubagio. Tallene er kun foreløpige og har derfor en viss usikkerhet.  Men de viser nok en tydelig trend, sier Myhr.

– Hvor stor enighet er det i fagmiljøet landet rundt om at høyeffektiv behandling fra start er veien å gå?

– Det er varierende synspunkter på dette, men hos oss på Haukeland tror jeg de fleste vil støtte opp om en mer offensiv behandlingsstrategi, sier overlege og professor Kjell-Morten Myhr.  

Redd for at pris spiller for stor rolle i behandlingsvalg

Mona Enstad mener at de faglige retningslinjene må være det overordnede i valg av behandling. (Foto: MS-forbundet)

– Jeg er bekymret for at mange nevrologer er satt under press for å velge det billigste preparatet, og dermed gir pasientene en behandling som i for stor grad baserer seg på pris, sier generalsekretær Mona Enstad i MS-forbundet.

Av: Gudrun Sofie Østhassel

Enstad peker på at det er i strid med de faglige retningslinjene at kun prisen skal være avgjørende for valg av behandling.

Helseforetaket Sykehusinnkjøp gjennomfører i dag anbud på MS-legemidlene og rangerer de ulike legemidlene etter lavest pris. I utgangspunktet skal pris bare være ett av syv kriterier i valg av behandling. Nevrologene kan fravike rangeringen dersom det er klinisk nødvendig. Det må da begrunnes i journalen hvorfor man velger annerledes enn de anbefalte preparatene.

Hemmelige priser

Det er i dag ti legemidler som brukes i behandling av MS, og som er med i årets anbud. En spesialistgruppe bestående av nevrologer, MS-sykepleier og tre representanter fra Sykehusinnkjøp har gruppert legemidlene for behandling av aktiv, aktiv/høyaktiv og høyaktiv MS. Legemidlene innenfor en gruppe regnes av spesialistgruppen som likeverdige, og da kommer prisen inn som en faktor i valg av medikament.

Fra 1. mars 2018 har det vært Aubagio (tablett) eller Copemyl (sprøyte) som foretrekkes ved valg av behandling ved aktiv MS, og Lemtrada (infusjon) ved høyaktiv MS.

Det er bare ved oppstart eller endring av behandling at billigste alternativ skal velges. Dersom man av medisinske årsaker ikke bruker det anbefalte preparat, skal det begrunnes i pasientens journal.

Sykehusinnkjøp holder prisene hemmelige. Bakgrunnen skal være at legemiddelindustrien ser på prisene som bedriftshemmeligheter.

Pasienten skal være med på valget

I de nasjonale faglige retningslinjene for MS kommer det tydelig fram at valg av behandling skal tas sammen med pasienten. Her heter det at valget skal baseres på forventet nytte og risiko, administrasjonsmåte av alternativene, samt særlig følgende forhold:

  • Pasienters verdier og preferanser
  • Grad av sykdomsaktivitet som vurderes ved førstegangsbehandling
  • Sykdomsgjennombrudd under pågående behandling som gir grunnlag for endring
  • Om tidligere eller pågående behandling har gitt betydelige bivirkninger
  • Om pasienten er kvinne i fertil alder
  • Særlige risikoforhold knyttet til de enkelte legemidler
  • Nasjonale LIS-anbud ved Sykehusinnkjøp

Listen står ikke i prioritert rekkefølge.

Kritisk til dagens system

Mona Enstad i MS-forbundet mener i utgangspunktet det er positivt at Sykehusinnkjøp forhandler på prisen på legemidlene gjennom anbudssystemet. Hun er likevel kritisk til måten det gjøres på i dag.

Enstad mener at de faglige retningslinjene må være det overordnede i valg av behandling. Hun peker på at pris her bare er ett av syv underpunkter, og dermed ikke bør veie tungt.

– Det er svært viktig at den enkelte person med MS får den beste persontilpassede medisin. Dette er selvfølgelig best for enkeltmennesket, men vil også være til fordel for samfunnsøkonomien. De samfunnsmessige kostnadene blir raskt høye dersom en person med MS må forlate arbeidslivet tidlig fordi man valgte behandling etter pris og ikke etter best effekt, understreker Enstad.

Generalsekretæren er også kritisk til at legemidlene grupperes av spesialistgruppen.

– Det er mange nyanser i valg av legemidler. De ulike preparatene har forskjellig bivirkningsprofil og administrasjonsmåte. Det er lett å se at MS-behandlingen er kompleks, og nettopp derfor er det helt avgjørende at valg av behandling tas i samråd med pasienten og at man sammen kan velge den medisinen man ser som best egnet for pasienten, mener hun.

Farmasøytisk rådgiver Anne Helen Ognøy fra Divisjon legemidler leder spesialistgruppen som gir anbefalinger om behandlingsvalg.

– Gode resultater kommer av godt samarbeid og dialog med leverandørene i forkant, spesialistgruppen, Sykehusinnkjøp og Beslutningsforum, sa Ognøy under et seminar i regi av Sykehusinnkjøp i januar.

Fakta om Sykehusinnkjøp

Den offentlige legemiddelinnkjøperen Sykehusinnkjøp eies av de fire regionale helseforetakene og har ansvaret for alle legemidlene som sykehusene kjøper. Sykehusinnkjøp er delt inn i seks divisjoner, hvorav den ene heter Divisjon legemidler. Denne divisjonen het tidligere Legemiddelinnkjøpssamarbeidet (LIS).

Divisjon legemidler gjennomfører årlig anbud på MS-legemidlene, der preparater rangeres etter laveste pris. Nevrologer skal i utgangspunktet følge denne rangeringen i valg av legemidler. Rangeringen er gyldig i 12 måneder, før et nytt anbud blir gjeldende. Legemidlene må være godkjent av Beslutningsforum for å delta i anbud.

Det er etablert en LIS-MS-spesialistgruppe som gir anbefalinger til LIS. Gruppen består av seks nevrologer, en MS-sykepleier og tre representanter fra Sykehusinnkjøp/LIS. MS-forbundet har også en observatør i denne gruppen. Observatøren har talerett i gruppen, men har ikke myndighet i selve anbefalingene.

MS-rapporten

MS-rapporten sendes til alle MS-forbundets medlemmer, alle aktive nevrologer, MS-sykepleiere og andre helsearbeidere. Rapporten er utgitt med økonomisk støtte av Helsedirektoratet (Nevroplan 2015) og MS-forbundet.

Rapporten vil bli lagt ut på MS-forbundets hjemmeside, www.ms.no.

Developed by Aplia - Powered by eZ PublishPrivacy

Dette nettstedet bruker informasjonskapsler. Les mer om informasjonskapsler her. Ikke vis denne meldingen igjen.